Erworbene Herzklappenfehler

Dieser Artikel soll eine kurze Übersicht über erworbene Herzklappenfehler, sowie hierfür gängige Operationsverfahren geben. Die Hawranke GmbH unterstützt Forschungsprojekte uter anderem mit Ihrer Expertise in diesem Bereich.

Erworbene Herzklappenfehler sind wesentlich häufiger als angeborene. Nach der koronaren Herzkrankheit sind sie die zweithäufigste Indikation für herzchirugische Eingriffe. Die Ursachen erworbener Herzklappenfehler sind rheumatische (nach Infektion mit Streptokokken der Gruppe A) und bakterielle Endokarditis (Staphylokokken und Streptokokken der Gruppe D), der akute Myokardininfarkt (v.a. Mitralinsuffizienz), degenerative Veränderungen (Fibrose etc.), das Libman-Sachs-Syndrom (Endstadium des SLE, Endocarditis verrucosa), Endocarditis fibroplastica (Löffler-Syndrom) und angeborene Bindgewebserkrankungen (Marfan-, Ehlers-Danlos-Syndrom).
Häufig sind mehrere Klappen betroffen (v.a. Aorten- und Mitralklappe), sodass bei einem Eingriff mehrere Klappen versorgt werden müssen.

Folgende Klappenfehler sind zu erwähnen:

Aortenklappenstenose: Die Einengung der linkventrikulären Ausflussbahn führt zu führt zu konzentrischer Hypertrophie des linken Ventrikels/Vorhofs. Sie tritt erworben meist degenrativ/verkalkend bei älter Patienten (über 65 Jahre) auf.
Bei der klinischen Untersuchung finden sich auskulatorisch ein spindelförmiges Systolikum über Aorta und Erb mit Fortleitung in die Karotiden, Pulsus parvus et tardus, ein hebender Herzspitzenstoß und ein gespaltener zweiter Herzton.
Im EKG sind Zeichen linksventrikulärer Hypertrophie zu erkennen. Entscheiden sind Echokardiografie und Herzkatheter.

Aortenklappeninsuffizienz: Die Schlussunfähigkeit der Aortenklappe führt über eine Volumenbelastung des linken Ventrikels zu dessen exzentrischer Hypertrophie. Sie tritt erworben v.a. auf Basis einer Degeneration oder rheumatischer bzw. endokarditischer Klappenentzündungen auf, aber auch bei Dissektion/Dilation der Aorta ascendens oder als bikuspide Aortenklappe.
Die Aortenklappeninsuffizienz bleibt länger asymptomatisch als die Aortenstenose. Oft sind Symptome der pulmonal-venösen Hypertonie (Dyspnoe etc.) führend.
Mitralklappenstenose: Die Einengung der Mitralklappenöffnungsfläche (MÖF) ist meist rheumatischer Genese und führt zur Dilation des linken Vorhofs mit der Gefahr des Vorhofflimmerns (VHF) und seinen Komplikationen (v.a. Thromboembolien). Weitere Folgen sind pulmonale Hypertonie und Rechtsherzinsuffizienz. Klinisch: Dyspnoe, Leistungsminderung.
Mitralklappeninsuffizienz: Die Schlussunfähigkeit der Mitralklappe führt zur Druck- und Volumenbelsatung des linken Vorhofs durch chronisches Pendelblut. Daraus entstehen die gleichen Folgen wie bei der Mitralklappenstenose. Klinisch: Langes beschwerdefreies Intervall, Belastungsdyspnoe und Leistungsminderung.
Trikuspidalklappenfehler: Isoliert sind erworbene Klappenfehler des rechten Herzens selten (Bsp..: bei Rechtsherzbelastung, i.v. Drogenabusus). Sie treten meist in Kombination mit weiteren Vitien auf. Eine Operation ist bei isolierter Trikuspidalinsuffizienz meist nicht notwendig.

Operationsverfahren

Klappenerhaltene Verfahren
Plastische Eingriffe sind vor allem bei den AV-Klappen geeignet.

Kommissurrotomie / Klappenmobilisierung: Trennung der Verschmelzungen (freie Beweglichkeit, v.a. Mitralstenose)

Plastische Rekonstruktion: bei Insuffizienzen geeigneter Morphologie, bei guter Geometrie prognostisch günstiger Klappenersatz.

Klappenersatz
Das Herz wird blutleer eröffnet und nach Entnahme der zu ersetzenden Klappe die neue Klappe im Anulus eingenäht.
Mechanische Klappen (Kunstklappen): Mechanische Klappen besitzen nahezu unbegrenzte Haltbarkeit. Nachteile sind, je nach Klappe, Geräusche und die lebenslang notwendige Antikoagulation mit Cumarinen
– Kugelklappen
– Flügelklappen (z.B. Björk-Shiley)
– Doppelflügelklappen (z.B. Edwards, Mira)

Biologische Klappen
Es werden Schweineklappen (Hancock) oder industriell gefertigte Klappen aus Schweine- / Rinderperikard verwendet. Physiologische Flussverhältnisse – keine Antikoagulation notwendig, allerdings geringere Haltbarkeit. Eine Degeneration setzt circa nach 10-15 Jahren ein.
Homograft/Allograft: Ein Homograft ist die Herzklappe eines verstorbenen Menschen. Die Operation ist allerdings aufwendiger als bei den biologischen Klappen und teilweise bei ausgedehnter Endokarditis angewendet.
Ross Operation: Bei diesem Verfahren wird die Aortenklappe durch die eigene Pulmonalklappe des Patienten ersetzt (Autocraft). Die Pulomonalklappe wird widerum durch ein Allograft ersetzt. Der Idee dieser OP liegt zugrunde, dass Allograft an Pulmonalpositionen in geringeren Maße degeneriert. Dieses soll im Bezug auf junge Patienten/Kinder angewandt werden, wird aber kontrovers diskutiert.
Postoperative Komplikation: Klappenausriss, paravalvuläres Leck, Nahtdehiszenz, Prothesendokarditis (1-5% in den ersten 5 Jahre, 70% Letalität), Prothesenthrombose.

Wir hoffen, dass Ihnen dieser Fachartikel einen Überblick zu den verschiedenen Operationsverfahren bei erworbenen Herzklappenfehlern verschafft hat. Es gilt noch folgende Punkte zusammenzufassen:

– Erworbene Klappenfehler sind häufiger als angeborene.
– Die häufigsten Ursachen sind degenerativer und entzündlicher Natur.
– Wichtige diagnostische Maßnahmen sind neben der Auskulation die Echokardiografie und die Herzkatheteruntersuchung.
-Symptometrias der Aortenstenose: AP, Synkopen und Belastungsdyspnoe.
– An Aortenposition erfolgt in der Regel der Klappenersatz mit mechanischen und biologischen Klappen, während an den AV-Positionen neben dem Ersatz ggf. klappenerhaltende Eingriffe durchgeführt werden können.